Folketrygdloven kapittel 5 har bestemmelser om dekning av utgifter til medisinsk behandling. De utgiftene til helsetjenester som ikke dekkes gjennom folketrygden, dekkes av forskjellige offentlige tilskudd og av egenbetaling (egenandeler) fra pasientene. Egenbetaling fra pasientene er altså en del av den totale finansieringen av helsetjenester. Enkelte pasientgrupper er fritatt for egenandeler (se nedenfor).

Forvaltningen av helseøkonomi er skilt ut fra NAV og overført til HELFO – Helseøkonomiforvaltningen. HELFO er ikke en del av NAV, men en ytre etat under Helsedirektoratet. HELFOs arbeidsområder er blant annet:

Oppgjør til behandlere og leverandører
Regningen fra for behandlingen som utføres fastleger, legespesialister, psykologer, fysioterapeuter, kiropraktorer, logopeder, jordmødre – apotek og bandasjister med flere, sendes til HELFO for utbetaling og kontroll.

Refusjon av utgifter til enkelpersoner
Utgifter til behandling, legemidler og andre utgifter man kan ha rett til å få dekket etter kapittel 5 i Folketrygdloven.

Fastlegebytte
Omkring 80% av de som ønsker å bytte fastlege gjør dette via selvbetjenings-løsningen på nettet, mens de øvrige ringer Fastlegetelefonen, som betjenes av HELFO Servicesenter.

Europeisk helsetrygdkort
De fleste bestiller helsetrygdekortet via selvbetjeningsløsningen på nettet, mens de
øvrige i hovedsak bestiller kortet gjennom HELFO Servicesenter.

Pasientformidling
Ved brudd på behandlingsfristen skaffer HELFO Pasientformidling tilbud ved en annen behandlingsinstitusjon i Norge eller utlandet. Kostnadene for utført behandling betales av det sykehuset som har brutt fristen.

Helsetjenestens veiledningssenter
Skal hjelpe befolkningen å finne fram til riktig tjeneste i Helse-Norge. Veiledningssenteret er lokalisert til HELFOs servicesenter, telefon: 815 70 070.

4.4.1 Stønad ved sykehusopphold

Opphold og behandling i offentlige sykehus, inkludert nødvendige medisiner, er i de fleste tilfeller gratis for pasientene. Det samme gjelder opphold og behandling i private sykehus, når slike sykehus har avtale med et regionalt helseforetak.

Som hovedregel skal det likevel betales egenandel for behandling ved sykehusenes poliklinikker (undersøkelse og behandling uten innleggelse).

4.4.2 Stønad ved legehjelp

Det gis stønad til undersøkelse og behandling hos allmennlege, dersom legen har fastlegeavtale med kommunen (vilkåret om at legen må ha avtale med kommunen gjelder ikke ved øyeblikkelig hjelp).

Det ytes også stønad til undersøkelse og behandling hos privatpraktiserende legespesialist, dersom legen har driftsavtale med regionalt helseforetak.
Stønad ved legehjelp etter folketrygdloven og pasientens egenbetaling skjer etter egen tariff.

Flere pasientgrupper betaler ikke egenandel hos leger:

• Svangerskapskontroll
• Undersøkelse og behandling av barn under 16 år
• Psykoterapeutisk behandling av barn og unge under 18 år
• Allmennfarlige snittsomme sykdommer

Godkjente egenandeler for legehjelp hører inn under egenandelstak 1 (se punkt 4.5). Betaling for eventuelle materiellkostnader kan ikke føres på egenandelskortet.

4.4.3 Stønad ved tannlegehjelp

Om tannhelsetjenesten generelt, se under kapittel 5 Helsetjenesten, punkt 5.3. Fylkes-kommunen skal ha et offentlig tannhelse-tilbud til barn og unge, utviklingshemmede og enkelte grupper eldre og funksjons-hemmede i institusjon og hjemmesykepleie. For de fleste av disse gruppene dekker det offentlige alle utgifter til tannlege.
Ellers er hovedregelen at pasienter over 20 år selv skal dekke utgiftene til den tann-behandlingen de trenger. All tannbehandling det gis stønad til, er formelt sett unntaks-bestemmelser.

For voksne som ikke kommer inn under fylkeskommunens tilbud, dekkes (helt eller delvis) utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for visse sykdommer. Stønad til tannlegehjelp etter § 5-6 gis ”til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom”. At tannlegebehandlingen må skyldes sykdom, innebærer at en bestemt sykdom, eller behandling av denne sykdommen, har ført til redusert tannhelse. Etter denne bestemmelsen er det tannsykdommer, munnsykdommer og kjevesykdommer som kommer inn under refusjonsreglene.   
Tannkjøttsykdommen periodontitt er et eksempel på en slik sykdom. Det gis altså stønad til behandlingen av periodontitt, men ikke til forebygging av sykdommen. Et unntak fra dette er forebyggende tiltak hos mennesker med visse sjeldne medisinske tilstander. Denne gruppen har også rett til visse andre forebyggende tiltak som gjelder tannhelse (infeksjonsforebygging etc.). Det kan også gis stønad til å erstatte tenner som er tapt pga periodontitt.

Andre sykdommer enn sykdommer i tenner, munn og kjeve som har medført redusert tannhelse, kan også falle inn under stønadsregelen. Det er da et vilkår at det er konstatert en årsakssammenheng mellom den aktuelle diagnosen og den reduserte tannhelsen.

Dersom tannlegen har avtale med HELFO om direkte oppgjør, sender tannlegen kravet om stønad direkte til HELFO, og pasienten slipper å legge ut den delen av betalingen som folketrygden dekker.

For tannlegebehandling skal det beregnes egenandeler etter faste satser. Enkelte egenandeler for tannlegehjelp etter § 5-6 er ”godkjente” egenandeler inn under egenandelstak 2 (se punkt 4.5).

Se mer om stønad ved tannlegehjelp på www.helfo.no (under Dekning av helse-utgifter).

4.4.4 Stønad ved psykologhjelp

Det gis stønad til undersøkelse og behandling hos psykolog som er godkjent spesialist i klinisk psykologi. Psykologen må ha driftsavtale med regionalt helseforetak. Pasienter må være henvist fra lege eller barnevernadministrasjonens leder for å få stønad. Pasienter kan likevel få stønad til inntil tre samtaler hos psykolog uten å ha henvisning.

Ungdom under 18 år og personer med HIV-infeksjon slipper å betale egenandel hos psykolog.

Godkjente egenandeler til psykologhjelp hører inn under egenandelstak 1 (se punkt 4.5).

4.4.5 Stønad til fysioterapi

Etter folketrygdloven § 5-8 yter trygden stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen. Pasienten må være henvist fra lege, kiropraktor eller manuellterapeut). Henvisning fra lege er ikke nødvendig hos fysioterapeut som er manuellterapeut.

Personer med yrkesskade er fritatt for egenandeler for fysioterapi. Det samme gjelder barn under 12 år og pasienter med visse diagnoser (se diagnoselisten på HELFOS side om fysioterapeut). Godkjente egenandeler til fysioterapi hører inn under egenandelstak 2 (se punkt 4.5.2).

Fysioterapi i utlandet etter bidragsreglene i folketrygdloven § 5-22 opphører fra og med 2011, og blir fra 1.01.2011 bare dekket for henvisninger fra 2010. Nye EØS-regler om refusjon av helsehjelp utenfor sykehus, herunder fysioterapi, trådte i kraft 1.01.2011. Se ny § 5-24a i folketrygdloven.

4.4.6 Stønad til viktige medisiner og spesielt medisinsk utstyr

Det gis stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell (folketrygdloven § 5-14).

Viktige legemidler er i denne sammenhengen legemidler på ”blå resept”, det vil si visse (livs)viktige legemidler for behandling av nærmere angitte sykdommer over lengre tid. Unntaksvis kan det ytes stønad til andre (kostbare) medikamenter som må brukes over lang tid.

”Spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell” kan for eksempel være bandasje-materiell, stomiposer, kateter og lignende, og kanyler, penner, sprøyter, spisser, lansetter og forskjellig måleutstyr.

Godkjente egenandeler under disse punktene hører inn under egenandelstak 1.

4.4.7 Stønad til opphold ved rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner

De regionale helseforetakene finansierer behandling i private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner. Egenandelssystemet er det samme som tidligere, og godkjente egenandeler for opphold i de private institusjonene kan føres på kvitteringskort for egenandelstak 2. Egenandelen i 2011 er kr 123. Se ellers punkt 5.4.1. 

4.4.8 Stønad til andre helsetjenester

Det gis også stønad til andre utgifter til helsetjenester. Ett eksempel er utgifter til behandling hos kiropraktor. Det er ikke nødvendig med legehenvisning for at det skal ytes trygderefusjon for behandlingen.

Egenandeler til kiropraktorbehandling kan foreløpig ikke føres på noen av kvitteringskortene (se nedenfor).